Anamnese nutricional: o que perguntar na primeira consulta

A primeira consulta decide o resto do acompanhamento, e não por causa do que o profissional fala. Ela decide porque é ali que se coleta a informação sobre a qual toda conduta vai ser construída, e porque é ali que se define o que ficará registrado.

Este texto separa três coisas que costumam vir misturadas: o que a norma obriga, o que a literatura sugere e o que a evidência diz sobre a qualidade do que você vai ouvir. Conduta clínica é atribuição do nutricionista; aqui o assunto é processo e registro.

O que a norma obriga, e o que ela não define

Comece pelo que é obrigação. A Resolução CFN 594/2017 trata do registro das informações clínicas e administrativas do paciente, em prontuário físico ou eletrônico, e estabelece prazos de guarda:

Agora o que costuma ser dito errado: não existe um documento normativo com a lista fechada de blocos que uma anamnese nutricional deve ter. Procurei. O que circula em posts e modelos é estrutura de literatura e de prática consolidada, o que não a torna ruim, apenas a torna uma convenção útil e não uma exigência do conselho. Trate assim, inclusive porque a própria resolução do prontuário está em processo de revisão por consulta pública.

A consequência prática é boa: você pode adaptar a sua ficha ao seu público, desde que o registro cumpra o que a norma pede. O que não muda é a obrigação de registrar e de guardar.

O erro previsível do relato alimentar

Esta é a parte que mais muda a leitura da primeira consulta. O que o paciente conta sobre o que come não é uma medida, é uma lembrança, e lembrança erra de um jeito sistemático.

O estudo mais direto sobre isso acompanhou pessoas que se diziam resistentes à dieta, convencidas de comer pouco sem emagrecer. Mediram o gasto energético de verdade em laboratório: estava dentro de 5% do previsto, ou seja, normal. O que não batia era o relato. Elas subnotificavam o consumo em 47% e superestimavam a atividade física em cerca de 51%.

Duas ressalvas de honestidade, porque esse número é muito citado fora de contexto. A amostra era pequena e específica, de pessoas com obesidade que se consideravam resistentes à dieta, então o percentual não é a taxa de erro da população geral. E isso não é desonestidade do paciente: é o funcionamento normal da memória com comida, que esquece o azeite, o gole de refrigerante e o fim de semana.

O que fazer com isso na consulta: tratar o relato como hipótese calibrável, não como dado. Perguntar de forma que ajude a lembrança (o que comeu ontem, do acordar ao dormir, incluindo bebidas e o que foi beliscado), e combinar desde o início que o número vai ser ajustado pelo que acontecer no acompanhamento. É a mesma lógica da estimativa de gasto energético total, que também é ponto de partida e não resultado.

Instrumentos de triagem que são validados

Existem instrumentos com validação publicada, e vale usar o certo para a pergunta certa. Eles não substituem avaliação, eles sinalizam quem precisa de atenção.

Dois cuidados. Os três primeiros rastreiam desnutrição, não qualquer desequilíbrio: não servem para triar obesidade ou doença crônica. E o SCOFF, cinco perguntas de sim ou não com corte em duas respostas positivas, é instrumento de rastreio e não de diagnóstico. Ele indica quem merece conversa mais cuidadosa e, quando for o caso, encaminhamento.

Incluir o rastreio de transtorno alimentar na primeira consulta é uma decisão de processo que vale a pena, justamente porque o público que procura nutricionista para emagrecer é o mesmo em que esse risco se concentra.

O que a lei exige do dado que você coleta

Tudo que se coleta numa anamnese é dado pessoal sensível. A LGPD define assim, no art. 5º, inciso II, qualquer dado referente à saúde. Isso muda duas coisas na prática.

A primeira: a base legal para tratar esse dado não precisa ser consentimento. O art. 11 permite o tratamento para tutela da saúde, em procedimento realizado por profissionais de saúde. Ou seja, você não depende de um termo assinado para registrar o que precisa registrar no atendimento.

A segunda: a lei não fixa prazo de guarda. O art. 16 manda eliminar o dado ao fim do tratamento, mas autoriza conservar para cumprimento de obrigação legal ou regulatória. Quem define o prazo real, então, é a norma do conselho, com os 20 anos citados acima, e não a LGPD.

No atendimento a distância entra uma camada a mais: a resolução de telenutrição exige ciência e acordo do termo de consentimento antes do primeiro atendimento, com guarda do comprovante, além da identificação do profissional e do registro no conselho. O processo completo está no texto sobre atendimento nutricional online.

Uma estrutura que funciona, sem fingir que é norma

Como não existe lista oficial, o que sobra é o que funciona na prática. A ordem abaixo é convenção, e a explico como tal:

• Identificação e objetivo. O objetivo declarado pelo paciente, nas palavras dele, guardado literalmente. É a régua que vocês dois vão usar depois.
• História clínica. Diagnósticos, medicação em uso, exames recentes, cirurgias, histórico familiar. É aqui que aparecem os motivos de encaminhamento.
• História alimentar. Rotina de horários, o que comeu ontem do acordar ao dormir, bebidas, o que evita e por quê, quem cozinha, orçamento.
• Rotina e sono. Trabalho, deslocamento, treino, horas de sono. Define o que é viável, não só o que é ideal.
• Antropometria e exames. Com data e origem de cada número, sempre.
• Triagem. O instrumento adequado ao caso, quando indicado.

O que mais importa nessa lista não é a ordem, é a última coluna invisível: cada resposta precisa ficar registrada de forma recuperável. Anamnese que vive em caderno ou em conversa de mensageiro não cumpre o papel de prontuário, e o motivo está na seção da norma.

Conclusão

Pergunte o que permite decidir e registre o que permite comparar. A primeira consulta não precisa de uma ficha enorme, precisa de uma ficha que você consiga preencher sempre igual, porque é a repetição que transforma consulta avulsa em acompanhamento.

E trate o relato do paciente pelo que ele é: a melhor informação disponível no dia, com erro conhecido e corrigível. Ter esse histórico guardado num lugar só, com data e origem de cada número, é o que permite fazer essa correção meses depois, e é o que uma ferramenta que guarda anamnese, avaliação e dieta juntas resolve por construção.

Fontes

• Resolução CFN 594/2017, registro das informações do paciente em prontuário. gov.br/conarq
• Resolução CFN 760/2023, telenutrição (consentimento antes do primeiro atendimento e guarda do comprovante). sisnormas.cfn.org.br
• Lei 13.709/2018 (LGPD), art. 5º, II, art. 11 e art. 16. planalto.gov.br
• Lichtman S. W. et al. Discrepancy between self-reported and actual caloric intake and exercise in obese subjects. N Engl J Med, 1992. PubMed 1454084
• BAPEN. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). bapen.org.uk
• Kondrup J. et al. Nutritional risk screening (NRS-2002). Clin Nutr, 2003. PubMed 12765673
• Guigoz Y., Vellas B. Mini Nutritional Assessment (MNA). Nutrition, 1999. PubMed 9990575
• Solmi F. et al. Validation of the SCOFF questionnaire. Int J Eat Disord, 2015. Int J Eat Disord