Anamnese nutricional: o que perguntar na primeira consulta

A primeira consulta decide o resto do acompanhamento, e não por causa do que o profissional fala. Ela decide porque é ali que se coleta a informação sobre a qual toda conduta vai ser construída, e porque é ali que se define o que ficará registrado.

Este texto separa três coisas que costumam vir misturadas: o que a norma obriga, o que a literatura sugere e o que a evidência diz sobre a qualidade do que você vai ouvir. Conduta clínica é atribuição do nutricionista; aqui o assunto é processo e registro.

O que a norma obriga, e o que ela não define

Comece pelo que é obrigação. A Resolução CFN 594/2017 trata do registro das informações clínicas e administrativas do paciente, em prontuário físico ou eletrônico, e estabelece prazos de guarda:

Agora o que costuma ser dito errado: não existe um documento normativo com a lista fechada de blocos que uma anamnese nutricional deve ter. Procurei. O que circula em posts e modelos é estrutura de literatura e de prática consolidada, o que não a torna ruim, apenas a torna uma convenção útil e não uma exigência do conselho. Trate assim, inclusive porque a própria resolução do prontuário está em processo de revisão por consulta pública.

A consequência prática é boa: você pode adaptar a sua ficha ao seu público, desde que o registro cumpra o que a norma pede. O que não muda é a obrigação de registrar e de guardar.

O erro previsível do relato alimentar

Esta é a parte que mais muda a leitura da primeira consulta. O que o paciente conta sobre o que come não é uma medida, é uma lembrança, e lembrança erra de um jeito sistemático.

O estudo mais direto sobre isso acompanhou pessoas que se diziam resistentes à dieta, convencidas de comer pouco sem emagrecer. Mediram o gasto energético de verdade em laboratório: estava dentro de 5% do previsto, ou seja, normal. O que não batia era o relato. Elas subnotificavam o consumo em 47% e superestimavam a atividade física em cerca de 51%.

Duas ressalvas de honestidade, porque esse número é muito citado fora de contexto. A amostra era pequena (dez pessoas no grupo que se dizia resistente) e específica, de pessoas com obesidade que se consideravam resistentes à dieta, então o percentual não é a taxa de erro da população geral. E isso não é desonestidade do paciente: é o funcionamento normal da memória com comida, que esquece o azeite, o gole de refrigerante e o fim de semana.

O que fazer com isso na consulta: tratar o relato como hipótese calibrável, não como dado. Perguntar de forma que ajude a lembrança (o que comeu ontem, do acordar ao dormir, incluindo bebidas e o que foi beliscado), e combinar desde o início que o número vai ser ajustado pelo que acontecer no acompanhamento. É a mesma lógica da estimativa de gasto energético total, que também é ponto de partida e não resultado.

Três jeitos de perguntar, três tamanhos de erro

O tamanho do erro depende de como a pergunta é feita, e isso foi medido com biomarcador, não com outro questionário. No estudo OPEN, do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos, 484 adultos de 40 a 69 anos responderam a um recordatório de 24 horas e a um questionário de frequência alimentar, enquanto o gasto real era medido por água duplamente marcada e a proteína real pelo nitrogênio da urina (Subar e colaboradores, 2003).

Dois achados do mesmo estudo mudam a forma de usar a informação. O primeiro: o questionário de frequência errou mais que o dobro do recordatório, então "o que você costuma comer" é a pergunta menos confiável da consulta, embora seja a mais comum. O segundo: houve pouca subnotificação do percentual de energia vindo da proteína. A pessoa erra o total, mas a proporção sai mais perto do real. Na prática, o relato serve melhor para entender a estrutura da alimentação (o que, quando, de onde vem a proteína) do que para fechar um número de calorias.

A forma de conduzir o recordatório também pesa. O método de múltiplas passagens usado na pesquisa nacional de alimentação dos Estados Unidos faz o entrevistado percorrer o mesmo dia várias vezes: uma lista rápida, depois perguntas sobre itens que costumam ser esquecidos, horário e ocasião de cada refeição, detalhes de quantidade e preparo, e uma revisão final. Num estudo com 524 voluntários e água duplamente marcada, a subnotificação média com esse método foi de 11%, e ficou abaixo de 3% em quem tinha peso normal; o erro foi maior justamente em quem tinha obesidade (Moshfegh e colaboradores, 2008). É um bom modelo para a primeira consulta: voltar ao dia de ontem mais de uma vez, perguntando pelo azeite, pelo café com açúcar, pelo que foi beliscado enquanto cozinhava e pela bebida do jantar.

Instrumentos de triagem que são validados

Existem instrumentos com validação publicada, e vale usar o certo para a pergunta certa. Eles não substituem avaliação, eles sinalizam quem precisa de atenção.

Dois cuidados. Os três primeiros rastreiam desnutrição, não qualquer desequilíbrio: não servem para triar obesidade ou doença crônica. E o SCOFF, cinco perguntas de sim ou não com corte em duas respostas positivas, é instrumento de rastreio e não de diagnóstico. Ele indica quem merece conversa mais cuidadosa e, quando for o caso, encaminhamento.

O MUST é o mais simples de aplicar fora do hospital, e vale ver como ele pontua, porque a lógica ajuda a montar a própria ficha:

A soma dá risco baixo (0), médio (1) ou alto (2 ou mais). Perda de peso planejada conta como zero, e é por isso que a ficha precisa registrar se a pessoa emagreceu porque quis ou sem querer: o mesmo número de quilos tem leituras opostas. Em consultório de emagrecimento ou de esporte, o MUST quase sempre dá zero, e isso é esperado: ele foi feito para achar desnutrição, e um zero nele não diz nada sobre a qualidade da alimentação.

Sobre o SCOFF, as meta-análises mostram onde ele é forte e onde falha. Uma revisão de 2013 reuniu 15 estudos, com 882 casos e 4.350 controles, e chegou a sensibilidade de 80% e especificidade de 93% com o corte em duas respostas (Botella e colaboradores). Outra, de 2020, com 25 estudos, encontrou 86% e 83%, mas com um alerta importante: a sensibilidade foi mais alta em mulheres jovens com anorexia e bulimia, e mais baixa em amostras com mais homens, com transtorno de compulsão alimentar e em amostras da comunidade (Kutz e colaboradores). Para quem atende gente que quer emagrecer, isso significa que um SCOFF negativo não descarta compulsão. Se o relato traz episódios de comer muito em pouco tempo com sensação de perda de controle, a conversa e o encaminhamento independem do escore.

Incluir o rastreio de transtorno alimentar na primeira consulta é uma decisão de processo que vale a pena, justamente porque o público que procura nutricionista para emagrecer é o mesmo em que esse risco se concentra.

O que a lei exige do dado que você coleta

Tudo que se coleta numa anamnese é dado pessoal sensível. A LGPD define assim, no art. 5º, inciso II, qualquer dado referente à saúde. Isso muda duas coisas na prática.

A primeira: a base legal para tratar esse dado não precisa ser consentimento. O art. 11 permite o tratamento para tutela da saúde, em procedimento realizado por profissionais de saúde. Ou seja, você não depende de um termo assinado para registrar o que precisa registrar no atendimento.

A segunda: a lei não fixa prazo de guarda. O art. 16 manda eliminar o dado ao fim do tratamento, mas autoriza conservar para cumprimento de obrigação legal ou regulatória. Quem define o prazo real, então, é a norma do conselho, com os 20 anos citados acima, e não a LGPD.

No atendimento a distância entra uma camada a mais: a resolução de telenutrição exige ciência e acordo do termo de consentimento antes do primeiro atendimento, com guarda do comprovante, além da identificação do profissional e do registro no conselho. O processo completo está no texto sobre atendimento nutricional online.

Uma estrutura que funciona, sem fingir que é norma

Como não existe lista oficial, o que sobra é o que funciona na prática. A ordem abaixo é convenção, e a explico como tal:

• Identificação e objetivo. O objetivo declarado pelo paciente, nas palavras dele, guardado literalmente. É a régua que vocês dois vão usar depois. Vale perguntar também o prazo que ele tem na cabeça e por que agora: um casamento em oito semanas e um exame de sangue alterado pedem conversas diferentes.
• História clínica. Diagnósticos, medicação em uso, exames recentes, cirurgias, histórico familiar. É aqui que aparecem os motivos de encaminhamento. Pergunte por suplementos, chás e fitoterápicos à parte, porque muita gente não os considera remédio e não cita espontaneamente.
• História de peso. Maior e menor peso na vida adulta, quantas dietas já fez, quanto tempo cada uma durou e como terminou. Três dietas restritivas seguidas de reganho contam mais sobre o próximo plano do que qualquer equação.
• História alimentar. Rotina de horários, o que comeu ontem do acordar ao dormir (em mais de uma passagem), bebidas, álcool em doses por semana, o que evita e por quê, quem compra, quem cozinha, onde come nos dias úteis e orçamento.
• Rotina e sono. Trabalho, deslocamento, treino (tipo, frequência e horário), horas de sono e funcionamento do intestino. Define o que é viável, não só o que é ideal.
• Antropometria e exames. Com data e origem de cada número, sempre. Peso dito pelo paciente e peso medido na consulta são dados diferentes e merecem campos diferentes. Quais medidas coletar e o erro de cada uma está em avaliação física: quais medidas coletar.
• Triagem. O instrumento adequado ao caso, quando indicado, com o escore registrado e a data.

O que mais importa nessa lista não é a ordem, é a última coluna invisível: cada resposta precisa ficar registrada de forma recuperável. Anamnese que vive em caderno ou em conversa de mensageiro não cumpre o papel de prontuário, e o motivo está na seção da norma.

Erros comuns na primeira consulta

• Perguntar "o que você costuma comer" e parar aí. É o formato que mais errou no OPEN. Comece pelo dia de ontem e use o habitual só para completar.
• Pergunta que já traz a resposta. "Você come verdura todo dia, né?" produz um sim. "Quais verduras entraram no almoço de ontem?" produz um dado.
• Ficha longa demais para ser preenchida igual em todo paciente. Campo que fica em branco metade das vezes não serve para comparar. Melhor uma ficha curta preenchida sempre do que uma completa preenchida às vezes.
• Número sem origem. Peso relatado anotado como se fosse medido, exame sem data, circunferência sem o ponto de medida. Na reavaliação, ninguém sabe se a mudança é do corpo ou do registro.
• Não registrar se a perda de peso foi planejada. Muda a leitura de qualquer triagem de risco nutricional, como mostra o MUST.
• Deixar a triagem para a segunda consulta. O risco de transtorno alimentar se concentra justamente em quem procura emagrecer, e a primeira conversa é a que define o tom do plano. As cinco perguntas do SCOFF cabem em dois minutos, e a resposta muda o que vai ser proposto.
• Tratar o relato como dado fechado. O total de calorias relatado é hipótese; a conferência vem do acompanhamento, com peso e medidas.

Conclusão

Pergunte o que permite decidir e registre o que permite comparar. A primeira consulta não precisa de uma ficha enorme, precisa de uma ficha que você consiga preencher sempre igual, porque é a repetição que transforma consulta avulsa em acompanhamento.

E trate o relato do paciente pelo que ele é: a melhor informação disponível no dia, com erro conhecido e corrigível. Ter esse histórico guardado num lugar só, com data e origem de cada número, é o que permite fazer essa correção meses depois, e é o que uma ferramenta que guarda anamnese, avaliação e dieta juntas resolve por construção.

Depois da primeira consulta, o que muda é a pergunta. O acompanhamento das semanas seguintes tem outro roteiro, mais curto e focado em adesão, descrito em check-in semanal: o que perguntar ao aluno.

Fontes

• Resolução CFN 594/2017, registro das informações do paciente em prontuário. gov.br/conarq
• Resolução CFN 760/2023, telenutrição (consentimento antes do primeiro atendimento e guarda do comprovante). sisnormas.cfn.org.br
• Lei 13.709/2018 (LGPD), art. 5º, II, art. 11 e art. 16. planalto.gov.br
• Subar A. F. et al. Using intake biomarkers to evaluate the extent of dietary misreporting in a large sample of adults: the OPEN study. Am J Epidemiol, 2003. PubMed 12835280
• Moshfegh A. J. et al. The US Department of Agriculture Automated Multiple-Pass Method reduces bias in the collection of energy intakes. Am J Clin Nutr, 2008. PubMed 18689367
• Lichtman S. W. et al. Discrepancy between self-reported and actual caloric intake and exercise in obese subjects. N Engl J Med, 1992. PubMed 1454084
• BAPEN. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). bapen.org.uk
• Kondrup J. et al. Nutritional risk screening (NRS-2002). Clin Nutr, 2003. PubMed 12765673
• Guigoz Y., Vellas B. Mini Nutritional Assessment (MNA). Nutrition, 1999. PubMed 9990575
• Solmi F. et al. Validation of the SCOFF questionnaire. Int J Eat Disord, 2015. Int J Eat Disord
• Botella J. et al. A meta-analysis of the diagnostic accuracy of the SCOFF. Span J Psychol, 2013. PubMed 24230955
• Kutz A. M. et al. Eating Disorder Screening: a Systematic Review and Meta-analysis of Diagnostic Test Characteristics of the SCOFF. J Gen Intern Med, 2020. PubMed 31705473